André Rouvoet, voorzitter van de koepelorganisatie voor verzekeraars, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), reageerde snel op een opiniestuk in Nrc Handelsblad. Met ‘onrust stoken’ schieten we niets op, schreef hij twee dagen later, eveneens in NRC. ‘De onzin die de afgelopen dagen over zorgverzekeraars en het zorgstelsel is uitgestort kan niet onweersproken blijven.’

Ook op Twitter ging Rouvoet in de tegenaanval. Hij suggereerde dat hij was geïnterviewd door ‘twee stagiairs’  en dat het artikel, zoals dat aan hem en zijn persvoorlichter ter inzage werd aangeboden voor publicatie, ‘te slordig was voor autorisatie’.

De zorgvoorzitter schiet zichzelf in eigen voet. In een eerdere tweet noemde hij het interview ‘pittig’. Hij zit er bovendien naast. De ‘stagiairs’ die hem het interview in januari afnamen, waren deelnemers aan de masterclass, een opleiding op postacademisch niveau. Jong journalistiek talent, met een universitaire master en soms ook enkele jaren werkervaring achter de rug, doet zes maanden lang onderzoek naar één onderwerp met als resultaat een grote publicatie.

Het onderzoek is dus niet uitgevoerd door ‘stagiairs’ maar door een groep van vier jonge academici en journalisten, plus redacteur Margreet Fogteloo van De Groene. De groep voerde tientallen gesprekken met zorginkopers en medisch adviseurs van de verzekeraars, met ziekenhuisdirecties, artsen en wetenschappers. Ze bracht het machtsnetwerk van de zorgverzekeraars in kaart en sprak met hoofdrolspelers over de besluitvorming en de machtsverhoudingen. En ze keek uitvoerig naar de financiën van de zorgverzekeraars en naar het roemruchte declaratiesysteem. Ze richtte zich hierbij vooral op de medisch-specialistische zorg, waar de helft van de uitgaven in vallen.

Na het onderzoek is het artikel over de zorgverzekeraars afgerond en klaargemaakt voor publicatie in De Groene. Toen het stuk ter inzage werd aangeboden, klaagde de woordvoerder van Rouvoet over de korte termijn waarop hen werd gevraagd te reageren (vijf volle dagen, waaronder een weekend, voor nog geen twee A4-tjes tekst en citaten). Na lezing reageerde hij als volgt:  ‘Daarbij stellen wij vast dat u onze voorzitter in het artikel rechtstreeks laat reageren op andere geïnterviewden, terwijl dit in het interview absoluut niet aan de orde is geweest. Door deze constructies gaat de strekking van het interview met André Rouvoet verloren en krijgen zijn woorden een geheel andere lading. Wij maken bezwaar tegen deze gang van zaken en kunnen de tekst daarom niet autoriseren.’ De woordvoerder schreef ook: ‘Ons grootste bezwaar betreft de passage waarin André Rouvoet CZ zou tegenspreken’. In werkelijkheid bestaat zo’n passage niet. De tekst bevat wel een zin waarin de woordvoerder zelf een bestuurder van CZ tegenspreekt.

Op Twitter schreef Rouvoet vervolgens dat ‘de verwerking’ van het interview door ‘onzorgvuldig‘ zou zijn.

Om u in staat te stellen zelf over een en ander te oordelen, plaatsen wij hierbij het volledige transcript van het gesprek met André Rouvoet online.

Onder het transcript vindt u de relevante passages uit de uiteindelijke publicatie in De Groene. U kunt het artikel de komende tijd exclusief bij De Groene lezen als u abonnee bent, door aanschaf van een weekabonnement, of via Blendle.

Transcript van interview met André Rouvoet (AR), voorzitter Zorgverzekeraars Nederland (ZN)

Interview door Meta de Lange en Angela Verleun, deelnemers van de masterclass. Het gesprek vond plaats op 30 januari 2014. Aanwezig: woordvoerder/voorlichter Loek Caubo van ZN.

OZR: Winsten komen altijd terug in zorg, of in premieverlaging, investeringen. Of verhogen buffer na verhoogde eis van De Nederlansche Bank (DNB). Winsten gaan met name naar reserves en naar premieverlaging. Maar sommige zorgverzekeraars zitten ver boven de eis. Wat is daarvoor de reden dat zv kiezen om het in de buffers te stoppen? Hoger dan de eis.

AR: wat ik aardig vind is hoe jullie met het project bezig zijn. Willen begrijpen wat er gaande is en de spanning tussen Schippers en de spelers in het veld. Er is altijd wel wat en door de bank genomen gaat het nog niet zo gek, het mediabeeld dat tegelijkertijd bestaat. Het grappige is dat ik diezelfde exercitie ook net achter de rug heb. Ik zit hier nu 2 jaar. Kende de sector wel van buiten als mede wetgever. Ik was destijds woordvoerder bij de nieuwe zorgverzekeringswet. En als minister zat ik natuurlijk redelijk dichtbij, al was het niet mijn portefeuille, bij alles wat met de zorg gebeurde. Toen ik hier kwam 2 jaar geleden, had ik dezelfde nieuwsgierigheid. Hoe werkt het nou eigenlijk. En wat klopt er nou van wat ik als eenvoudige verzekerde, want dat ben ik ook, zie lees en hoor. Eigenlijk ook wel als een soort waarschuwing aan de zorgverzekeraars; als ik hier kom, wil ik dat snappen. En moet ik het ook kunnen uitleggen. Want ik ben niet aangetrokken als de pr man van zorgverzekeraars. Ik ben onafhankelijk voorzitter. Ik kijk goed naar de belangen van de zorgverzekeraars en dat zijn de belangen van de verzekerden. Daarvoor zijn ze opgericht. Maar ik wil wel begrijpen wat ze doen, ik wil het stelsel snappen. Mijn ervaring in deze 2 jaar, is dat er heel veel beeldvorming is. Dat snap ik wel, want het is best ingewikkeld verhaal. Als ik in de wereld van sociale zekerheid een plek zou vinden zou ik hetzelfde hebben, oeh, even investeren. Maar los van het feit dat sommige beelden bewust in stand worden gehouden, soms tegen beter weten in. Dat helpt niet. In het politieke debat bijvoorbeeld over de winsten. We weten dat winsten niet naar aandeelhouders gaan want die zijn er niet. Tot gister aan toe wordt dat soms wel gesuggereerd, er zijn winstuitkeringen. Dat is bijna vilein. Als deze beelden bewust tegen beter weten in, in stand worden gehouden. Ik probeer er als voorzitter met enige afstand naar te kijken; er zijn vast dingen in dat stelsel die nog niet goed werken of die beter kunnen, of die mijn leden beter kunnen doen. Of die opgehelderd moeten worden. Of waar we kritisch de ziekenhuizen of apothekers moeten aanspreken. En die onbevangenheid wil ik wel houden.

Concreet naar jouw vraag. Ik zet winsten altijd tussen aanhalingstekens, want dat suggereert nu eenmaal dat er geld overblijft. Dat ‘t vast gaat naar mensen die daar leuke dingen van gaan doen. Dat beeld kunnen we echt uit de wereld helpen, dat geld gaat niet naar aandeelhouders want die zijn er niet. Als er aandeelhouders zijn dan heten ze verzekerden. Dat zijn de mensen van wie de winsten zijn. Hoe zit dat met die solvabiliteit, nou ja, in de eerste plaats een nuancering. Op de basisverzekering zitten de meeste zorgverzekeraars niet zoveel boven wat DNB eist. Ze hebben wel extra buffers, maar dat is te onderscheiden in basis en aanvullend. Op die basis zitten ze er vaak wel wat boven, maar niet zo heel veel. Ik heb daar gericht naar gevraagd omdat het mij ook opviel. Er zijn 3 factoren die ik terugkreeg, en ook wel begrijp. In de 1e plaats is er bij de zorgverzekeraars een behoorlijke onzekerheid over de nabije toekomst. Gisteren zat ik bij Van Rijn en wij weten nog niet precies wat er vanuit de AWBZ gaat komen. Naar de ZVw. Als de Kamer morgen besluit om de langdurige GGZ toch naar de wet langdurige zorg over te brengen, of toch naar de zvw. Dat gaat wel over een half tot 800 miljoen, wat zeg ik, een half tot een heel miljard. We krijgen de ouderenzorg. Dat duurde lang, voordat er duidelijkheid over was. Dat gaat wel om 2 miljard. Zolang je dat nog niet weet heb je wel te maken met het risico dat het komt. De ggz is een groot ding, dat we nog geen begin van een idee hebben over de risicoverevening in de ggz. Omdat we de kwaliteit niet kennen van de meeste behandelingen. Als je een kleine zorgverzekeraar bent, en je krijgt veel te maken met ggz verzekerden. Terwijl je niet kan sturen op kwaliteit en kosteneffectiviteit want die productstructuur is nog niet op orde, dan loop je grote risico’s. En een ding weet ik zeker; geen verzekerde is ermee gebaat als zijn verzekeraar in de problemen komt.

OZR: Dit is inderdaad een veel gehoord antwoord, de onzekerheid uit de politiek.

AR: En solvency 2, vergeet dat niet. Ook nog onbekend.

OZR: Maar DNB houdt natuurlijk ook rekening met dit soort dingen. Dat is de reden dat ze het naar 11% hebben gebracht. Solvency 2. Het wordt in elk geval niet meer dan 16%.

AR: Onderschat niet wat het betekent, het verschil tussen 12 en 16. Ik zit regelmatig bij Klaas Knot. Dan delen wij onze gemeenschappelijke onzekerheid over deze 2 factoren. We weten nog niet precies wanneer solvency 2 en wat er nog gaat gebeuren. Want in Brussel kan van alles en nog wat gebeuren. Wanneer en hoe precies. Ik ben erg content met de inzet van het Nederlandse kabinet en DNB om toch een bijzondere positie van het Nederlandse zorgstelsel, de risicoverevening, dat helpt. Dat geeft al iets meer zekerheid. Maar een paar weken geleden was ik bij DNB en was de vraag van Klaas Knot en zijn mensen; hoe gaat het nu precies met de hervorming van langdurige zorg. Dat weten we beide niet. Dat debat moet nog beginnen en de 2e kamer kan van alles en nog wat beslissen.

OZR: Maar de 2e kamer en minister zijn er ook niet mee gebaat dat zij ineens veel risico lopen. Dat er ineens vanaf 2015 iets moet gebeuren waardoor zij dat niet zien aankomen, waardoor er een kans is dat zij miljarden

AR: Nou, als morgen een debat plaatsvindt. Paar weken geleden werd in de Kamer ineens de vraag opgeworpen; moet de langdurige ggz eigenlijk wel naar de zvw gaan. 2 weken verder en het gevoel is; die blijft waarschijnlijk in de langdurige zorg. Maar als dat wetsvoorstel, daar staat dit nog niet in, dat gaat er nog steeds vanuit dat het naar ons toe komt. Die wet komt een dezer dagen naar de kamer, die gaan er pas tegen de zomer over vergaderen. En er hoeft maar iemand een abonnement in te dienen en het komt wel of niet bij ons. En tot die tijd, de 1e kamer moet er nog over beslissen. Dus pas in het najaar weten wij wat er echt naar ons toekomt. Hetzelfde geldt voor de jeugd ggz. Maar een kleine post, om een indruk te geven. Dat zit nu bij ons, wij moeten het naar de gemeente overhevelen. Maar de 1e kamer vergadert pas half februari, en we krijgen signalen dat de 1e kamer daar misschien niet mee akkoord gaat. Het zijn kleine onderdelen maar die stapelen wel. Maar ik zal e 1e zijn die zegt, misschien zijn er ook wel ZV die te voorzichtig zijn. Dat kan wel. Dat begrijp ik wel. Maar wij erg gebaat bij zouden zijn, is als DNB iets meer duidelijk is, wat de kritische grens ongeveer is. Dat is nu niet duidelijk. Iedereen roept; 150% van je schadelast. Dnb bevestigt dat niet. Wat ik wel weet, theoretisch voorbeeld. Als een ZV niet op 150 maar op 180% zit. En die zakt 5 punten met zijn solvabiliteit. Dan hangt dnb aan de telefoon. Wat is er aan de hand. Daar wordt iedereen verschrikkelijk nerveus van. Want je wilt niet dat dnb langskomt, dan denken verzekerden, mijn verzekeraar zit in de problemen. Dat is niet zo, maar als dnb zou zeggen in theorie, dat doen ze op dit moment vanwege die onzekerheden. Zolang je niet onder de 150% zakt heb je van ons geen last. Dan is er voor ZV veel minder aanleiding om op 180 of hoger te gaan zitten. Dan hebben ze daar geen last van.

OZR: DNB zei tegen ons, ‘we stellen de 11% maar ZV weten dat we gaan bellen vanaf 150%’, dus dat is hoe de praktijk er uit ziet en dan gaan we gewoon vragen stellen.

AR: Maar in de praktijk is dat dus niet zo. Voorbeeld dat ik gaf is niet fictief, het is reëel. En dat snap ik van DNB ook wel weer. Een ZV is toch een belangrijke instelling. Er gaat veel geld in om, gaat over miljarden. Sectorbreed. Als een ZV ineens 10 punten solvabiliteit zakt, dan snap ik wel dat de toezichthouder wil weten wat daar gebeurt. Het heeft natuurlijk ook een effect op de houding van de ZV die zegt, ik heb liever niet dat dnb belt, dus ga liever extra hoog zitten. Dan heb ik een extra buffer. Mijn voorspelling is deze: als solvency 2 zichtbaar wordt. En als we ook weten wat er in de loop van dit jaar met de langdurige zorg gebeurt. Dan is mijn verwachting, dat wordt wel bevestigd in mijn gesprekken die ik met DNB heb, dat we een nieuwe 100 krijgen. We hebben het nu over 150%, maar dan wordt er een nieuwe 100 bepaald. Mijn verwachting is, dat dan het systeem zo stabiel gaat worden dat DNB ook niet meer op 150 gaat zitten maar dat we ook daar naar gaan kijken. En zeggen van, zolang je niet onder die 100 zakt is er geen probleem. Eigenlijk zoals bij de pensioenfonden, daar zijn de marges veel kleiner. Omdat het systeem veel stabieler is geworden. Dan is er voor ZV geen reden om tot 150, 160 te gaan. Daarnaast is het een bedrijfsafweging of je op 150 of 110 gaat zitten. Dat is een heel andere discussie.

OZR: Dat is wel wat je ziet. Dat de een boven de 200 zit inclusief aanvullend. Dat er enorme verschillen tussen zitten. Echt een eigen keuze hoe ze hun risicoprofiel uitrekenen. De een speelt meer op safe en de ander balanceert op 150, 180.

AR: Ik snap die discussie dus, ik zie dat ook. Waar ik wel me tegen verzet is; er wordt onnodig geld opgepot. Zeker in termen van winst. Dat vertroebelt het beeld echt. Daarom benadruk ik; je mag ervan vinden wat je vindt. Dat het te ruim is of te voorzichtig. Maar wek met elkaar niet de indruk, want dat voedt het wantrouwen in het stelsel en daarbij is niemand gebaat. De indruk dat het wegvloeit in zakken van aandeelhouders. Wek ook niet de indruk dat ZV voor hun lol geld op de plank laten liggen want daar zijn ze niet mee gebaat. Want ze hebben liever een concurrerende premie. Zoals dit jaar. Er is even grofweg rekenen 1,4 miljard in die premies gegaan. Die ze ook op de plank hadden kunnen laten liggen. Dus er is voor gekozen, omdat het ook kon dit jaar, om dat terug te geven. Daar zijn ze allemaal bij gebaat, want hoe scherper je premie kan zijn, met behoud van solvabiliteit dat je geen onnodige risico’s loopt.

OZR: Maar in 2009 hebben ze ook flink geld overgehouden. Bijna een miljard bij elkaar. Toen is het niet in premieverlaging gegaan.

AR: De precieze afweging ken ik natuurlijk niet, had toen een andere rol en positie. Maar 2009, drie jaar na de introductie van het nieuwe stelsel. Als je even kijkt naar de doorlooptijden alleen al van declaraties van ziekenhuizen. Zeker in het begin was die soms 3 jaar. Die is nu nog 1,5 jaar. Dat een factuur pas bij de ZV terecht komt. In het begin moest iedereen nog aan het nieuwe stelsel wennen. Niemand had echt de verwachting dat al in 2007 we de boel op orde zouden hebben. Sterker, de zv zijn pas echt geprikkeld door de prestatiebekostiging vanaf 2012. Afschaffing van de macrokaders. Toen is het systeem pas volwassen geworden. En nu nog, tot en met 2013 hebben we een transitieregeling ivm nieuwe productstructuur de dot, en transitiemodel voor ziekenhuizen zodat er een vangnet is. Eigenlijk kun je zeggen dat pas vanaf dit najaar, voor de inkoop 2014, zo’n beetje alle parameters op orde zijn tot volledige prestatiebekostiging in de curatieve zorg. En het gaat wel om 20, 22 miljard. Dat is de helft van de ziekenhuiszorg. Pas vanaf dit najaar, want er is nu ook voor ziekenhuizen geen vangnet meer. Dit was de bedoeling in 2006, en in het begin had je natuurlijk veel na-ijleffecten dat zv konden in 2007 en 8 echt nog geen premie teruggeven. Dat was onbestaanbaar. Dus de premie is elk jaar omhoog gegaan.

Woordvoerder: en ze leden verlies de eerste jaren

AR: Ja ze zaten in de rode cijfers.

OZR: Maar in 2008 komt het wel echt door de beleggingsresultaten.

AR: Maar toen was er nog helemaal onzekerheid over wat er in Brussel zou gebeuren en hoe het precies zou uitpakken. De mate van groei van risicodragendheid. We wisten een ding zeker; uiteindelijk worden we volledig risicodragend. En tussen 2006 en nu zijn we gegroeid naar gedeeltelijk risicodragendheid naar zo’n 95% en meer inmiddels al. want er zijn nog maar een paar vereveningssystemen. En dat hele ex ante risico vereveningssysteem moest nog opgebouwd worden. Dus al die jaren zag je rode cijfers. En pas vanaf 2010, 11 komen ZV langzaam in de zwarte cijfers. En nu zie je dat de solvabiliteit is opgebouwd. Er is nog steeds onzekerheid voor die 2 factoren, solvency 2 en de awbz. Maar eigenlijk is nu de premieverlaging 2013, die was minimaal. Het had moeten stijgen. De minister ging ervanuit dat hij ging stijgen en hij is gedaald, een paar tientjes. En in 2014 is ie echt 120 euro gemiddeld gedaald. Dus nu zie je een trendbreuk. Overigens  besef dat 2015 het jaar van de overkomst is en dat, zie de berichten van gisteren dat de premie verhoogd zal worden.

OZR: Terug naar de winsten. Wie zien stabiliteit bij der verhouding premie inkomsten en schadelast. Dat zit allemaal zo’n beetje rond de 95%, 94 behalve dan 2012. Maar het lijkt dat de minister de afgelopen jaren de zorgbegroting vrij ruim inschat. Waardoor ze dus geld overhouden, dat de zorgkosten lager zijn dan de minister schat. Dat is de reden waarom er geld is overgehouden bij ZV. Zeg ik dat goed?

AR: De elementen die de minister inschat om haar budgettair kader zorg, dat biedt ongeveer een plafond. Dat is natuurlijk ook voor zv en ziekenhuis, bevat het in zichzelf weer een prikkel om er niet overheen te gaan. Want dan krijg je een macro beheers instrument over je oren. Dus dat bevat een prikkel in zich om heel scherp te onderhandelen. En dat we daar nu 2 jaar onder blijven, heeft vooral te maken met wat we op de medicijnen gedaan hebben. En de stelling is dat daar intramuraal ook nog wel wat ruimte zit. Maar het is met name dat preverentiebeleid en druk op medicijnen dat er heel veel geld uit die sector is getrokken. De minister maakt daar naar beste vermogen een raming van. Maar uiteindelijk is het gewoon het inkoopgedrag van ZV die bepaalt of dat succesvol is. En wat onze ZV doen staat feitelijk los van het budgettair kader. Dat is een politiek gegeven. Maar is niet maatgevend voor wat wij aan het doen zijn. Anders dan dat ziekenhuizen ook heel goed weten, en wij ook weten; als we er over heen gaan worden we afgeroomd. En de goede lijden onder de kwaden. Dat willen we natuurlijk niet.

OZR: Maar het idee is toch ook dat omdat de zorgkosten lager zijn, dat best goed was uit te rekenen, dat gebeurde al, 2012 had ze de zorgbegroting al lager kunnen inschatten omdat de medicijnkosten al lager uitvielen.

AR: Maar het is geen garantie dat als dat een jaar lukt, dat het het jaar erop nog een slag kan maken. Wat je er al uit hebt geperst, heb je er al uitgeperst. Die medicijnkosten kun je niet weer doen. Natuurlijk wel het doortrekken van bezuinigingen in jaar x, naar x+1 en x+2. Maar hetzelfde traject nog een keer, die kans is vrij klein. Wat je wel ziet, en dat is politiek voor de minister, ik treed niet in haar afwegingen in het BKZ, dat is een politieke afweging ook. Maar zij heeft ook de afweging; als ik het te laag inschat, dat is ook niet goed. Voorlopig hebben we nog steeds te maken met een macro groei van de totalen. Zorgkosten. Die vlakt wel af, maar we groeien nog steeds. Kennelijk is er politieke bereidheid om dat te financieren met elkaar. Want de zorg is de enige groeisector, in de collectieve hoek. De rest daalt allemaal. Defensie, politie. Dus het is voor de minister een politiek risico, omdat zorg kennelijk heel belangrijk voor ons allemaal is. Om dat te laag in te schatten. Dus ze maakt een zo reëel mogelijke raming. En vervolgens zien je een discussie ontstaan, wat doet een eigen risico aan de zorgvraag. En het grappige, grappig, ook wel een beetje bijzonder. Als in het voorjaar blijkt dat de patientenaantallen teruglopen, dan is de vraag of dat door het eigen risico komt. En krijgen we alarmerende persberichten; help, de patientaantallen lopen terug. Dat is een beetje gek. Je moet dan wel kijken of mensen geen zorg mijden vanwege het eigen risico, en is  dat verstandig. Maar op zichzelf het gegeven dat we minder zorg afnemen, was de bedoeling. Alleen wat zie je dan gebeuren; de ziekenhuizen krijgen een begrotingsprobleem. Hoe krijgen we onze begroting rond. Maar dat is een ander probleem dan de collectief interessante vraag; slagen wij erin om de kosten terug te dringen en onnodige zorg en onnodige behandelingen te voorkomen. Want dat was de bedoeling. Dus de minister rekent ook met dat soort factoren en als je te krap je BKZ opstelt en er blijkt toch meer zorg nodig te zijn, er kan van alles gebeuren. Dan moet je je macro beheersinstrument daar over loslaten. En dan weet je dat je ziekenhuizen in de problemen gaat brengen. Want ze hebben reële zorg geleverd, maar ze moeten wel een deel van het budget terugbetalen. Zulke afwegingen zijn denk ik vooral maatgevend. Maar wij hebben onze eigen inschatting, hoeveel denken we aan schadelast komend jaar te maken. En zit er nou in dat hele zorgcomplex, om maar even tot de ziekenhuizen te beperken, zit daar nou nog reden om kosteneffectiever in te kopen. Een ding weet je zeker, en dat moet voor iedereen geruststellend zijn; ZV hebben een zorgplicht. Een van die beelden ‘ze knijpen de zorg uit’, dat is in zoverre een heel raar beeld, ZV zijn gehouden wettelijk en worden ook gecontroleerd, dat als jij en ik zorg nodig hebben we dat altijd krijgen. En als aan mij als verzekerde de vraag wordt gesteld van, heb je er belang bij, straks gaan er ziekenhuizen in problemen komen, moeten ze misschien wel sluiten, of afdelingen sluiten. Als ze mij vragen of ik bereid ben om extra premie te betalen om onnodige zorgcapaciteit open te houden.  Terwijl ik de zekerheid heb, terwijl ik minder premie ga betalen, en altijd krijg ik zorg want er is een zorgplicht. Dan weet ik wel wat ik wil als verzekerde. Geen onnodige capaciteit openhouden. Dat is heel vervelend.

OZR: De vraag is daarbij wat onnodige capaciteit is.

AR: onnodige capaciteit is wat je er uit haalt uiteindelijk. Bijvoorbeeld het proces waar we mee bezig zijn, concentratie en specialisatie. Van ziekenhuiszorg, complexe ziekenhuiszorg, SEH. Ik ben ervan overtuigd dat het niet nodig is, en ik heb het niet over ziekenhuizen sluiten, want dat doen ZV niet. We sluiten geen ziekenhuizen, we lichten ze ook niet op. Maar het kan wel zo zijn dat zv met elkaar en dat mogen we, daar zijn zelfs afspraken met de minister over gemaakt. Als wij gaan besluiten om cva zorg niet meer in 94 ziekenhuizen in te kopen, maar in 80, of 50. Dus in minder ziekenhuizen kopen we dat in. Waardoor je dus de kwaliteit verbetert. Want je concentreert de kennis en beste mensen. Terwijl nog steeds iedereen, want dat is de randvoorwaarde, iedereen die cva zorg nodig heeft dat op een goed toegankelijke manier kan krijgen. Dan hebben we onnodige capaciteit uit de markt gehaald. Ik ben ervan overtuigd dat we niet in 94 ziekenhuizen elke complexe behandeling wordt aangeboden. Dat is onzin.

OZR: Maar op dit moment gebeurt die selectieve inkoop nog maar heel mondjesmaat. Is dit iets dat in de toekomst op grotere schaal gaat gebeuren?

AR: Ik denk dat je gelijk hebt dat de selectieve inkoop, dat kost ook wel effe om dat goed te doen. Je moet wel weten; wat is de kwaliteit die we inkopen. Het is niet moeilijk om te zeggen, ik contracteer 3 ziekenhuizen niet. Dan moet je wel weten dat je de goeie ziekenhuizen uitsluit. Dat vergt veel van bijvoorbeeld de wetenschappelijke vereniging van specialisten. Hebben die zelf goed zicht op kwaliteit, hebben we klinische registraties op orde. Oncologie zijn we druk mee. Dat kost een tijd voor het op orde is. SEH zijn we het verste mee. Dan zie je veel weerstand bij de partners die we nodig hebben. De ziekenhuizen. We hebben in 2011 een akkoord gesloten met de ziekenhuizen. Een zorgakkoord. Met een paragraaf dat we de SEH gaan specialiseren en concentreren. Complexe SEH, cva zorg en zo. Hebben we afgesproken met ziekenhuizen en UMC’s en de minister. Een jaar later brengen we een persbericht uit hoe we dat denken te gaan doen, en de ziekenhuizen schoten in een reflex; dat is geen goed plan, kost capaciteit, bij bepaalde ziekenhuizen. Maar dat was de bedoeling. Als voorbeeld gebruik ik de brandwondencentra.

OZR: Maar als zoiets eerder is afgesproken, waarom reageren ziekenhuizen dan op die manier?

AR: Ik begrijp het wel maar ik vind het niet goed. De achterban van de ziekenhuizen, een deel daarvan ziet de bui al hangen, die denken oei. Wij scoren niet goed op die cvz zorg of doen het te weinig, dus de kans dat wij buiten de boot vallen is vrij groot, die gaan zich roeren bij hun koepel, dat snap ik wel. De anderen hoor je niet, want die doen veel en zitten waarschijnlijk aan de goeie kant van de streep. Maar het is legitiem, je mag ervoor knokken. Maar onze partner, de ziekenhuizen, we zien hetzelfde bij de ggz en apothekers gebeuren, die moeten het niet gek vinden dat ZV zich aan de afspraak houden. Het was een gemeenschappelijk belang om dit te doen. Het voorbeeld van de brandwondencentra. Niemand vindt het gek, ik vraag het bij elke lezing. Als je erge brandwonden hebt, waar ga je dan heen? Iedereen noemt beverwijk. Omdat we weten dat daar de beste mensen zitten. niemand zegt; als ik erge brandwonden heb wil ik per se in mijn ziekenhuis om de hoek geholpen worden. Mensen weten; de specialisten zitten in beverwijk. Of in rotterdam zit er ook 1.  We hebben er 3. Bij acuta complexe zorg, of oncologie behandelingen, vinden we het heel normaal dat je dat in 94 ziekenhuizen kan krijgen. De vraag is of dat zo logisch is. Zowel voor de kwaliteit als voor de kosten.

OZR: Maar de vraag is ook of zorgverzekeraars de gene zijn die dit het beste kunnen regisseren. Want uiteindelijk zijn het natuurlijk uit het ziekenfondstijdperk, administratieinstituties, die zich met de declaraties bezig houden. Niet per se de kwaliteit van de zorg.

AR: Daar ligt dus een belangrijke overgang in 2006. Ik werkte ooit als administratief medewerker bij het ziekenfonds. Ik weet er iets van uit die tijd. Toen liep ik nog in korte broek maar dat daargelaten. Dat waren administratiekantoren, polisboeren. Je was ingedeeld en alleen daar boven kwam je bij een particuliere ziektekostenverzekering. Dan kon je op stand liggen in een ziekenhuis. Dat was de oude situatie. Juist door het nieuwe stelsel, waarbij zorgverzekeraars, ik gebruik niet graag de term regisseur. Dat vind ik een verkeerde ontwikkeling, indruk wekken. Alsof ze de regisseur zijn van inhoud kwaliteit. De specialisten, dat zijn de mensen die verstand hebben van kwaliteit. De apothekers hebben verstand van kwaliteit van farmaceutische zorg. Dus ZV zijn veel meer dan polisboeren. Dat zijn inkopers. Die hebben een cruciale rol in kostenbeheersing, en kwaliteitbevordering. Dat staat in de wet van 2006. Alleen en dat is zo cruciaal, dat kan alleen in goede samenwerking met de mensen die het doen. Daarom, we dachten een in Groningen, Leeuwarden en Heerlen open te houden. Maar vragen we aan de wetenschappelijke afdeling van medisch specialisten, wat is nou een goede kankerbehandeling? Schrijf dat uit. Maak een klinische registratie. Als de wetenschappelijke vereniging van MS het daarover eens zijn, dit is een goede behandeling en daar moet je er minstens 150 per jaar van doen, dan gebruiken wij dat voor ons inkoopbeleid.

OZR: Dit klinkt als een samenwerking, maar de belangenvereniging van apothekers bijvoorbeeld vonden wel degelijk dat zv te ver gingen in de wijze waarop de prijzen werden aangepakt.

AR: Maar natuurlijk vinden ze dat.

OZR: Dan is er toch geen sprake van een samenwerking maar regisseren ze veel meer.

AR: Juist de farmacie is zo’n mooi voorbeeld. Tuurlijk vonden ze dat. Want wat gebeurde er. Toen ik in de kamer zat hadden we maandelijks een debat over de bonussen en kortingen van apothekers. En al dat premiegeld ging in de overhead van apothekers zitten. die geweldige bonussen en kortingen kregen. Daar maakten we ons geweldig druk om. Dan komt er in 2006 een nieuwe speler, de ZV. Die kijkt heel kritisch wat er met de merkmiddelen gebeurt als die uit patent zijn. wat blijkt. En kan soms 80% af, maar we deden het niet. Dat zijn we wel gaan doen met als gevolg; we trekken er 1,4 miljard uit en de premie gaat omlaag. Waar is de verzekerde nou het meeste mee gebaat. Met bonussen en kortingen aan de kant van apothekers of als wij de zekerheid hebben dat generieke middelen dezelfde werkzame stoffen bevatten, dat moeten we dan wel weten, dan gaan we dat vergoeden.

OZR: Maar het verhaal is duidelijk, ze hebben zelf ook gezegd dat het nodig en goed was. Maar nu slaan ze door, gaan ze te ver. En als een van de partijen boos is, is het geen samenwerking meer. [uitleg gynaecologen verhaal]. Daar zie je geen samenwerking.

AR: Maar wat is de vraag die daar onder ligt? Die is niet; moet deze praktijk open blijven. De vraag is, hebben de verzekerden, houden die de zorg waar ze recht op hebben. En ik snap heel goed dat iedereen die getroffen wordt door de maatregelen van ZV daar boos om is en het geen samenwerking noemt. Maar mijn verweer is ook wel, vroeger voor 2006 kwamen de ambtenaren ook niet langs bij de individuele apotheek om te vragen; hoe had u het gewild volgens jaar qua contract. Je kreeg gewoon een budget. Dan moest je ook tekenen bij het kruisje. Alleen je was zeker van je contract. De omslag die we in 2006 bewust hebben gemaakt; we gaan niet meer aanbod financieren, we gaan vraag financieren. Dus er wordt kritisch gekeken, is het nodig, levert u wel de beste zorg. Hetzelfde zag je bij slotervaart. Achmea had een aanvaring omdat ze te duur waren. Achmea zei; luister eens, in amsterdam kan ik aan mijn zorgplicht voldoen zonder slotervaart. In drenthe is zoiets veel moeilijker. En mijn rol is zorgen dat de kosten niet uit de klauwen lopen, als jullie te duur zijn, prijs je jezelf uit de markt. Daar moet een ziekenhuis ontzettend aan wennen. En ik heb geen opvatting over individuele beslissingen, dat kan ook niet want ik zit niet aan tafel, als door een inkoper een verkeerde beslissing wordt gemaakt. Maar grosso modo zeg ik; dit gaan we vaker zien dat ZV keuzes gaan maken, door die selectieve inkoop. En iedereen die getroffen wordt door een maatregel die nodig is voor kostenbeheersing, is daar boos over en die zegt; ze werken niet samen, ze geven een dictaat. Maar je kunt niet de kosten beheersen zonder dat iemand dat merkt.

OZR: Dus je ziet de berichten en opinieartikelen van zorgbestuurders in kranten die de noodbel luiden als iets waar we aan moeten wennen?

AR: Nou ze moeten erg wennen aan de nieuwe verhoudingen. Ik was een half jaar in dienst toen de eerste stukken over de nieuwe onderhandelingen in de krant stonden, over de ziekenhuiszorg. Ziekenhuisbestuurders zeggen van, schandalig, botte bijlen, er gaan ziekenhuizen omvallen. Is er een ziekenhuis omgevallen in 2012? 2013? Geen een. Dat is geen bewijs dat mijn ZV soms ook onredelijke inbreng kunnen hebben, inkoopteams, in onderhandelingen. Dat weet ik niet precies, ik ben er niet bij. Maar toen dat weer gebeurde schrok ik daar niet van. Want in oktober hadden we weer een stuk in de krant he. ‘dit leidt tot failissementen, zv zetten te scherp in’. Er is geen ziekenhuis omgevallen, ze zijn allemaal gecontracteerd. Gevolg is wel, we hebben afspraken gemaakt dat we de groei beperken tot 2,5 %. We moeten zien of dat gelukt is. En daar staan wel de handtekeningen van dezelfde ziekenhuisbestuurders onder. Dan moet je het niet gek vinden dat of de een of de ander wordt geconfronteerd met een zv die dit keer wat minder bij jou gaat inkopen, want we hebben met z’n allen afgesproken dat we onder de 2,5% blijven en dit jaar 1,5%. En de ziekenhuisbestuurder die er iets bij krijgt omdat ie goede zorg levert, of hoge kwaliteit, die schrijft geen stuk in de krant. Maar het ziekenhuis dat volume ziet weglopen, gaat een stuk in de krant schrijven. We hebben afgesproken, we blijven collectief, macro onder die 2,5%.

OZR: Over die beperking van de groei, die nu van 2,5 naar 1,5 en zelfs 1% gaat. Zou je daarbij kunnen concluderen dat ZV hun taak om de zorgkosten te beteugelen, ze daarin tot 2012 niet succesvol zijn geweest? De zorgkosten stegen tussen 2001 en 2011 gemiddeld met 5, 6%

AR: Nee dat is niet de conclusie. Het is wel waar door de geleidelijke vervolmaking van het systeem steeds beter geprikkeld worden. In 2012 is die macro nacalculatie pas afgeschaft. Daarvoor was misschien wel te weinig prikkel. Maar degene die nu zeggen van, zv hebben geen belang bij bestrijding van fraude, ja die vergeten dat zv bijna 100% risicodragend zijn. dus alles wat ze, mijn leden, nu doen, daar hebben ze profijt of last van. Want ze lopen zelf risico. Nee het is eerder omgekeerd volgens mij. Er is een politiek statement gemaakt; het kan niet zo zijn dat die zorgkosten zo blijven stijgen. Als we niks doen, dat is altijd het verhaal, bij ongewijzigd beleid, stijgen die kosten tot 20% van bbp in 2040 aan zorg. Dat willen we niet. Dus sluiten we zorgakkoorden en stellen we een aantal partijen in staat om die omslag te bewerkstelligen. In de curatieve zorg van 5% naar 2,5, 1,5 en 1. Dat is taakstellend. Dat is een afspraak. Er moet wel wat gebeuren. Wij zeggen; als we dat moeten doen, kan dat alleen als we selectief gaan inkopen, nogmaals niet voor de basiszorg, daar hebben we het niet over, dat kunnen mensen overal krijgen. Maar bijvoorbeeld ook artikel 13 van de zvw. Heel kort; als je een naturapolis heb, krijg je die zorg die gecontracteerd is. Dat was altijd alles en wordt steeds selectiever. Artikel 13 zegt dat als je als verzekerde toch naar een niet gecontracteerd ziekenhuis of zbc gaat, dat je een redelijke vergoeding moet krijgen. Door de rechter op 80% gezet. Zv zeggen: als wij steeds verder moeten drukken op die groei, naar 1,5, naar 1%. Dan zit er een geweldig weglekventiel in artikel 13. We hebben affaires ervan gehad, de volkskrant richtte een kliniek op. Bestond niet echt, maar als je er naartoe was gegaan had je 80% vergoed gekregen. Dat moet van de rechter. Als je dan niet kan zeggen; met jou heb ik geen afspraak, misschien wil ik je wel gewoon vergoeden maar ik moet de ruimte hebben om jou geen 80 maar 50, of nul, als je gewoon echt niet deugt. Daar heb je een naturapolis voor afgesloten. Als je politiek ons die ruimte niet geeft. Heb je daar een geweldig weglek effect waardoor je die 1,5% niet gaat halen. Zulke elementen zijn voor ons belangrijk, als we afspreken dat we de groei gaan ombuigen, dan moeten we de instrumenten hebben om dat te doen. En ja dat doet ergens pijn. Ik snap ook dat de mensen die het voelen, zich roeren. Misschien een anekdote. Ik stond voor een zaal met aanbieders, en alle ballen op de zv. Want die knijpt af. Riep iemand: ga eerst bij die fysiotherapeuten kijken. Ik zei; u bent vast tandarts. Een ziekenhuisbestuurder zei; bij die tandartsen, weet je wel wat die voor tarieven rekenen. Dus iedereen zegt, ja we moeten kosten beheersen, maar niet bij mij. En dat heeft te maken met beeldvorming. Zv knijpen af. Elke maatregel die we nemen wordt ergens gevoeld en die mensen roeren zich. Dat snap ik, maar het is wel de afspraak dat we dat gaan doen. Want kennelijke is het overbodige zorg. Want uiteindelijk blijven we aanspreekbaar dat we alle zorg aan alle verzekerden leveren. En ik weet wel dat ik als verzekerde geen premie wil betalen voor de 12e fysiotherapeut in mijn wijk. Ik gun die man een boterham, maar dan weet ik dat de tandartsen in mijn wijk zeggen, zet eerst die 12e fysiotherapeut maar aan de kant. Want dat is een beetje overbodig. Het klinkt een beetje onsympathiek maar het overeind houden van een ziekenhuis, een tandartsenpraktijk, een apotheek, is geen doel van een ZV. Het overeind houden van de zorg wel.

OZR: Zorginkoop, nog een laatste vraag. Gaat op dit moment door een plafondafspraak gebaseerd op jaar ervoor. Is dat scherpe zorginkoop? Dbc systeem levert gedetailleerd inzicht op productniveau. De bejubelde p maal q afspraken worden nog heel weinig gemaakt, slecht 15% van de omzet bij 1 van de 5 zv. Bij anderen helemaal niet zelfs.

AR: Je ziet veel lump sum en plafond afspraken. Ik ben het ermee eens, ik snap het overigens wel. Het is ook niet altijd nadelig voor het ziekenhuis, het is een beetje een inschatting. Er spelen wel wat afwegingen mee die ik wel begrijp. Toch zeg ik; we moeten daar wel naar toe dat p maal q. Dat is zoals het bedoeld was, dan kun je echt scherp inkopen. Dat mag van mij een tandje erbij. Daar staat tegenover dat de politiek aandringt op meerjarige contracteringen tot stand te brengen. Voor p maal q is dat lastig. Als je ondertussen bezig bent de groei om te buigen, als je erin slaagt dan heb je dus minder q straks. Dat moet je met p oplossen. Het ziekenhuis maakt daar ook een afweging in. Ben ik gebaat bij een langdurig contract met deze zv, en neem ik het risico, want de zv zal dan drukken op de q of de p, neem ik het risico dat ik in jaar x niet uitkom, of is dat het waard omdat ik financiële zekerheid heb voor 3 of 5 jaar. Een zv zal een inschatting maken; met zo’n contract heb ik een aantal jaren zekerheid. Dat kan tegenvallen. Daar ben ik volledig risicodragend voor. In de premie vertaalt zich dat. Zijn er successen zoals met de medicijnen, heb je net een duur contract gesloten voor 3 jaar. Lastige afweging. Ik snap dat er in deze fase een toevlucht is tot de jaarlijkse lumpsum benadering. Een plafond. Maar de weg naar p maal q moeten we wel verder op. Een punt in afgelopen jaar merkte ik; een p maal q kan alleen maar, als een ziekenhuis in staat is een goeie dot offerte te leveren. Ik heb in 2012 brieven in de nrc en andere kranten zien staat van ziekenhuisbestuurders die mopperden dat zv straks niet meer zouden bevoorschotten. Terwijl ik wist dat dat ziekenhuis niet in staat was een dot offerte op te leveren. Want dot was nieuw. Het eerste half jaar kwam er gewoon geen dot offerte bij die zv. In de politiek is in 2013 beslist dat de inkoop in november afgerond moet zijn, maar dat kan alleen als het ziekenhuis een dot offerte kan maken. Dat is het begin van de onderhandelingen. Als ze daar nog niet toe in staat zijn, dan maken we maar weer noodgedwongen een lumpsum afspraak, maar ideaal is het niet.

OZR: Maar nu worden de aanneemsommen nog steeds afgesproken.

AR: Daar moeten we dus ook vanaf. Maar wordt het ook riskanter, dan moet je praten over de meerjarencontracten. Ook daar zit de afweging, als de toestroom van patiënten toeneemt, dan komt je tekort. Beide lopen dan risico´s.

OZR: In hoeverre ben je dan nog bezig met het bevorderen van kwaliteit.

AR: Dat loopt parallel. Zoals het cva verhaal. Is een kwaliteitsgerealiseerde initiatief, maar heeft ook gevolgen voor de capaciteit. Dat komt op gang op allerlei terreinen.

AR: Ik moet ook wel een glimlachen als mensen zeggen dat er te weinig kwaliteit mee wordt genomen in de onderhandelingen. Ik denk ook dat het beter kan. Maar diezelfde apothekers en ziekenhuisbestuurder zitten thuis hun polis uit te kiezen op de laagst mogelijke prijs.

Het debat gaat maandenlang over premie, de kosten. Premieverlaging. Ook de ziekenhuisbestuurder zit te mopperen over te weinig aandacht voor kwaliteit, maar zit thuis te kijken naar een polis, waar ben ik het goedkoopst uit?

OZR: Men denkt dat ziekenhuizen dezelfde kwaliteit leveren. Henk Wester en praktijkvariatie. Steeds meer gegevens inzichtelijk en er kunnen grote stappen gezet worden maar concurrerende zorgverzekeraars houden het tegen. Om de data te openbaren. De zv is hier nalatig in geweest. Om prijsverschillen aan te pakken,

AR: Dat is pertinent onwaar. Kwaliteitsbeleid doen we gezamenlijk in ZN verband. Bij de keuze die je maakt contracteren van een ziekenhuis of privékliniek. Dat zijn bedrijfsafwegingen. Dan maakt een zv een andere keuze dan een ander. Hier in de Vektis gegevens hebben we alle informatie geaggregeerd over praktijkvariatie. Die stellen we ter beschikking. Op de site getoond en kun je gewoon nagaan hoe het per ziekenhuis zit. Spoedeisende hulp, doen we non-concurrentiëel. De vraag is mag je dat non concurrentiëel doen? Dat moet je per geval goed bekijken. En mijn taak als voorzitter is om te kijken praten we tafel niet over concurrentiële informatie, anders krijg ik last van de mededingautoriteit.

Woordvoerder: De vraag is ook of kwaliteit en kwantiteit met elkaar op gespannen voet staan. Juist in de  zorg als je op kwaliteit inkoopt, ben je uiteindelijk ook goedkoper uit. Door op kwaliteit te werken, te regisseren, dan ben je uiteindelijk goedkoper uit. Als je iemand op de goede plek laat operen dan is de gezondheidswinst maximaal en de kosten lager dan iemand die lang doorsukkelt.

OZR: Als ik zelf mag kiezen wil ik naar iemand die dat vaker doet. De markt ligt open voor goedkopere polissen. Sommige verzekerden zeggen ik ben bereid om meer premie te betalen. voor betere zorg.

OZR: (..): Preventie en investeringen. Waarom zien we niet dat zorgverzekeraars dat meer doen? Ze houden geld over.

AR: Dat wil ik nuanceren, want dat gebeurt steeds meer. Er is ook preventie in het pakket. De vraag is, wat is er op innovatieve preventie. In de wijk, projecten. 2 opmerkingen. Van de kant van zv zeggen ze dat is nogal een risico. Zelf vind ik dat niet een sterk argument. ´Somtetimes you win sometimes you lose´. Je kunt er ook van profiteren. Ze doen steeds meer aan preventie. Alleen, ik zou het be wijze van spreken kunnen laten zien. Er komt geen week voorbij en iemand komt langs met een voorstel. Iedereen denkt er zit vast geld bij de zv-aars. Maar de core business van verzekeraars is een verzekerde tegen kosten verzekeren tegen de kosten die hij maakt. Maar het is een spannende vraag. Als je toch winsten maakt. Wat doe je ermee? Moet je lukraak investeren in preventie projecten waarvan je het resultaat niet kent, of terug in premieverlaging. Ik denk het laatste.

OZR: ik betwijfel dat.. (::). Dat was ook de taak.

A: Ja maar dat kun je wel doen. Maar van veel projecten weet je van te voren niet of het echt bijdraagt. Maar het geld van de verzekeraars is premiegeld. Dat betalen mensen. Daar kun je dingen mee doen. Maar bijv heel concreet. Aan deze tafel zat de directeur van de Nederland fietsenbond. Hij vroeg waarom willen zv geen fietsen van ouderen verzorgen. Op termijn zal die gelijk hebben. Maar is de zorgverzekeraar degene die daaraan zijn geld moet leveren?

We moeten wel blijven zoeken naar nuttige evidente investeringen. Maar ik wil waken voor het idee dat elke euro aan overgebleven premiegeld besteedt moet worden aan preventie.

OZR: Over verevening. Verfijning. Er is geen prikkel tot investeren in preventie voor chronische zieken bijvoorbeeld.

AR: Wel wat dingen uit elkaar houden. Chronische zorg komt steeds meer naar de verzekeraars toe. Maar de ouderen zorg. Die zit gewoon in de awbz. Wil dat wel verantwoord kunnen dan moeten wij kijken hoe dat kan en moeten we dus naar de risicoverevening kijken. Waarom is dat? Niet omdat zorgverzekeraars geen risico willen lopen, maar omdat aan de achterkant lopen we gewoon risico. Bedrijfsrisico., daar zijn ze voor opgericht. Als je dat niet wil dan moet je geen zorgverzekeraar worden, maar systeemrisico´s die raken aan het uitgangspunt van ons zorgstelsel. Solidariteit. Namelijk acceptatie plicht. En dat kan alleen maar deugen als je een gelijkspeel veld aan de achterkant waarborgt. Daarom zeggen we altijd als GGZ naar ons toekomt dan moeten we alleen maar doen als we risicodragend worden. Maar dat kan alleen maar minister Schippers, als de systeemrisico´s geleveld worden, want anders lopen de zorgverzekeraars alleen maar risico´s als ze veel GGZ klanten hebben. Anders dan de bedrijfsrisico´s, goede inkoop, koop ik bij goede instellingen in of ga ik met cowboys in zee, dat zijn de bedrijfsrisico´. Dat gaan we niet meer verevening. Macro nacalculatie no way, dat hebben we gehad. En dat geld dus ook voor de chronische zorg die bij ons komt. Dat is het nieuw en moeten we opnieuw kijken naar de risico verevening. En onze invalshoek is. Aan de achterkan de ex post kunnen we afbouwen. De mate waarin we aan de voorkant de systeemrisico hebben gladgestreken, want anders lopen ze teveel risico en hebben ze geen gelijkspeelveld. Dat is politiek op zich zelf een discussie. Het gevaar is juist, kijk naar de index, waarom scoort Nederland zo goed? omdat we de politiek bij het systeem vandaan weten te houden met elkaar. dat is ons nieuwe zorgstelsel. En ik maak me wel eens zorgen als ik zie nu het politieke debat, het is een politiek debat geworden, en ze willen de ex post zo snel mogelijk afbouwen. De minister staat onder druk. GGZ moet naar de zorgverzekeraars maar niets meer ex posten achteraf. Dat is in zoverre riskant dat je dan het stelsel bijna onder politieke controle zet. Terwijl juist de kracht van het stelsel is dat we de politiek op afstand houden en dat we het stelsel zelf z’n werk laat doen. En ik heb zelf, ik ben geen deskundige van de risicoverevening,m dat hoeft ook niet zolang we de systeemrisico’s ,maar beperken en de politiek op afstand houden, dan ben ik gerustgesteld. En dat er toezichthouder zoals NZa die het onder controle houden. En dan kunnen zorgverzekeraars risicodragend hun werk doen. Maar die risicoverevening staat dus in zoverre los van de kwaliteit of zorginkoop, het gaat over het systeemrisico.

OZR: Wat we bedoelen is dat er niet perse een prikkel is om bijvoorbeeld chronisch zieken beter te behandelen. Want je krijgt alles gecompenseerd. Door de verfijning in de verevening.

AR: De essentie van de ex ante risico verevening is dat je gecompenseerd wordt voor risico’s waar je geen invloed op hebt. Als je veel verzekerden in een regio hebt waar veel ouderen zijn of veel GGZ, op het platteland is dat echt anders dan in de randstad. En door de acceptatieplicht moet je iedereen accepteren. Daar heb je geen invloed op. die risico’;s worden gecompenseerd. Dan gaan we de bietenbrug op met elkaar als je risicoverevening op toepast op de dingen, risico’s waar je wel invloed op hebt. Bedrijfsrisico’s. dat willen we niet. Maar het is juist essentieel dat je het aan de voorkant goed houdt, doe je dat niet dan heb je het risico dat zorgverzekeraars op alge kosten groepen gaan richten. Dan heb je een systeemfout. Dat gaat ten koste van de solidariteit.

Woordvoerder: en daarbij: die prikkel tot kostenbeheersing bij zorginkoop die geldt natuurlijk voor alle verzekerden. Dus je blijft het belang er bij houden dat de kosten in de hand worden gehouden.

AR: Ja exact. Elke euro die je bespaart terwijl je toch aan je zorgplicht kunt voldoen is gewoon een bedrijfsopbrengst.

Wat ik zie gebeuren bij de overheveling, wijkverpleging, en dat vind ik positief vanuit preventie oogpunt. Dat is dus echt een andere tak als farmacie, die wijkverpleegkundige vallen straks onder de zorgverzekeringswet. Als je sec kijkt na hoe zorgverzekeraars horen te werken. Elke handeling wordt vergoed. Bij een huisarts is het anders, als hij niet doen dan krijgt hij nog steeds vergoed., voor die wijkverpleegkundige gaan we dat ook doen. Niet dat ze alleen vergoed krijgt wat ze doet. Ook als ze in sociale wijkteams bijvoorbeeld preventief werkt. En daar wel voor betaald krijgt. Dat is nieuw. Dat geeft veel meer ruimte zonder dat ze per minuut moet schrijven. Ze wordt weer een professionals. En hoeft niet meer te schrijven. Dat tijdschrijven is vreselijk. Dat wordt ook vanuit de sector zelf gevraagd. Dus. Hebben jullie het zo een beetje..?

OZR: Nog 1 ding. Als je nu kijkt naar de stelselwijziging vanaf 2006. We zijn nu 7,8 jaar verder en eindelijk kan het beginnen. En nu komt weer de AWBZ eraan. Is de politiek niet een enorm storende factor waardoor het stelsel niet zijn werk kan doen. Wat vindt u?

AR: Nee zou ik het niet zeggen. Dan gaat wel mijn publieke hart spreken. Ik heb natuurlijk heel lang aan de andere kant van de streep gestaan. Ik vind het heel gezond dat er check en balances zijn. Mijn boodschap ook naar mijn eigen leden is van, jullie hebben een geweldige verantwoordelijkheid. Het gaat om een pot van 70 a 80 miljard. Een grote taak, maar een grote verantwoorddijk. Er mag daarom kritisch meegekeken. Soms denk ik wel is dat het wel veel toezichthouders zijn. DNB, AZN, NZA, de minister, tweede kamer, intern. Maar swa, daar is de positie ook naar. Uiteindelijk is het de wetgever die de conditie bepaald hoe het spel gespeeld wordt. Ik heb wel soms mij twijfels over individuele uitingen. Kritisch houden moet en hou ze scherp, maar stel ze wel in staat om de rol te spelen, soms denk ik dat er bewust beelden in stand wordt gehouden, soms heeft dat ook te maken met partij politieke opvattingen, waardoor het bijna onmogelijk is om de rol goed te doen. Als voordurend de indruk wordt gewekt dat er veel winsten worden gemaakt. Terwijl je kunt weten

Daarom, gister twitterde Emil Roemer daarover, niet om de persoon, het is een oud-collega, maar het is niet een kleine partij. Hoe kan het nou dat een fractievoorzitter van een serieuze partij, willens en wetend twittert dat de premieverhoging die misschien volgens jaar gaat plaatsvinden om de AWBZ, dat het nodig is ivm de winstuitkering, de aandeelhouders. Hoe kan dit nou?! Daar kan ik boos over politiek. Partij ideologisch. Je mag tegen het stelsel zijn. maar het is feitelijk onjuist. En dat weet ie!

En dan algemeen, de politiek reageert natuurlijk op incidenten. Dat weet ik. Ik ben ook Kamerlid geweest, maar ik zeg wel vaak, ook richting de minister, ook als het gaat om fraude. Volgens mij zijn we daar bondgenoten. Dat willen we allemaal aanpakken. En daar spreken we mijn collega’s aan. Ik ben erg van de verbinding. Van het vertrouwen. Ik wil niet dat we elkaar wantrouwen. Tussen de spelers in de zorg is dat volgens mij op orde. Maar tussen de zorg en de politiek schuurt dat nog wel eens. En ik denk hou ons scherp, maar voed niet het wantrouwen in de samenleving met onjuist beelden. Tweede kamer hoeft geen pr-afdeling van de zorgverzekeraars zijn. ze moeten ons scherp houden, controleren, maar wel fair behandelen. En in staat stellen om ons werk goed te kunnen doen.

We hebben echt een goed stelsel. Wat niet perfect is. En we hebben echt goede zorg. Kijk naar België. Daar ga je niet naar een huisarts, maar een specialist. Je kunt daar rechtstreeks naar het ziekenhuis. Bij ons is dat heel anders. meer preventie. We hebben echt goede zorg en daar mogen we best een beetje trots op zijn.

Passages uit: ‘Het zorgkostendebacle’

In het kantoorpand van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) in de groene omgeving rond Zeist treffen we André Rouvoet (52). Strak in het pak, met stropdas, de blik op scherp. De oud-fractievoorzitter van de ChristenUnie en oud-minister van Jeugd en Gezin werd twee jaar geleden voorzitter van deze koepelorganisatie. Hij wil vooral het imago van zijn leden verbeteren. ‘Niet omdat ik de pr-man van de zorg­verzekeraars ben, maar omdat er te veel onjuiste beeldvorming bestaat.’

Rouvoet doelt op de publieke discussie die in het najaar van 2013 heeft gewoed over de hoge winsten van zijn leden. De roep om lagere premies die toen klonk, werd overgenomen door minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Edith Schippers en leidde tot een daling van de basispremie met gemiddeld honderd euro, zo’n tien procent.

Verzekeraars vormden via overnames een machtsblok van vier giganten die het grootste deel van het land onderling verdelen

Rouvoets gezicht kleurt rood als hij het heeft over Emile Roemer, partijleider van de SP. De dag voor ons gesprek berichtten de media dat Nederland in 2015 weer een forse premieverhoging te wachten staat. Roemer twitterde dat de zorgverzekeraars die verhoging nodig hebben voor hun winstuitkeringen. Rouvoet fulmineert: ‘Dat is feitelijk onjuist!’ In plaats van over ‘winst’ heeft de voorzitter van ZN het over ‘het bedrag dat de zorgverzekeraars overhouden’. Dat is hoe dan ook veel. In de zeven jaren 2007-2013 verdienden ze netto een kleine zes miljard euro. Ze keerden die inderdaad niet uit aan aandeelhouders, want die hebben ze als coöperaties niet (alleen Achmea is voor een derde in handen van externe partijen). De winst verdween evenmin in de zakken van hun bestuurders, want sinds een paar jaar geldt een bonusverbod en een salarislimiet van drie ton.

Waar gingen de ‘overgehouden’ miljarden dan wél naartoe? De verzekeraars zeggen dat zij die voor een deel steken in verbetering van de zorg. De omvang van die investeringen valt echter niet in de jaarverslagen te achterhalen. De winst ging ook niet terug naar de verzekerden. Nee, na de stelselherziening voegden de zorgverzekeraars 4,5 miljard euro toe aan hun reserves – driekwart van wat ze overhielden. Die spaarpotten bevatten nu 9,5 miljard euro (2013). Dat is ruim 5 miljard méér dan De Nederlandsche Bank formeel van hen eist. De verzekeraars zeggen dat dnb informeel hogere buffers vraagt. Dat klopt, maar zelfs op basis van die norm bestaat de overreserve uit 2,8 miljard euro.

Publiekelijk klagen de zorgverzekeraars over de eisen van De Nederlandsche Bank, maar uit het feit dat ze daar uit eigen beweging nog overheen gaan, blijkt dat ze zelf ook vinden dat ze die forse buffers nodig hebben. Een van hun argumenten is dat ze stap voor stap niet alleen de regie van het stelsel maar ook de financiële risico’s naar zich toegeschoven kregen. Die liggen nu voor zeker negentig procent op hun schouders, benadrukken ze.

De meeste politici en ook toezichthouder dnb geloven dit verhaal. Toch is het een mythe. Om te beginnen hebben ze weinig concurrentie. Ze besteden jaarlijks een half miljard euro aan marketing en reclame en wekken de indruk een felle strijd te voeren om de klanten. In werkelijkheid blijven de meeste mensen bij hun verzekeraar hangen, omdat ze vrezen elders minder gunstige voorwaarden in de aanvullende verzekering te krijgen. Slechts een klein percentage stapt over naar een andere verzekeraar. Degenen die vertrekken, doen dat meestal om deel te nemen aan collectieven die premiekortingen bieden (zoals vakbonden, consumenten- en beroepsorganisaties). De beperkte concurrentie blijkt ook uit het feit dat er sinds 2006 geen nieuwe zelfstandige zorgverzekeraar bij is gekomen. Er zijn er alleen verdwenen en de vier grote domineren nu, met negentig procent, de markt. Wie in dit blok een bres wil slaan, zal fors moeten investeren, enorme financiële reserves moeten meebrengen (om aan de hoge eisen van dnb te voldoen), snel marktaandeel moeten veroveren en een lange adem moeten hebben.

[…] […]

[…na een passage over harde onderhandeltechnieken van zorgverzekeraars:]

In zijn kantoor in Zeist wuift voorzitter Rouvoet van Zorgverzekeraars Nederland de kritiek op de hardere opstelling van zijn leden weg. ‘Het is logisch dat iedereen die getroffen wordt door maatregelen om de kosten te beheersen daar boos over is en zegt: het is een dictaat.’ Zorg­aanbieders moeten daar maar aan wennen, vindt hij.

[Einde passages]